FICHE INSCRIPTION FSGT
Saison 2011/2012

NOM : ........................................................
Prénom : .....................................................
Date de naissance : ...../...../...........


Rôle dans le club : (cocher la case correspondante)
   joueuse ou joueur
     - équipe : ...........................................................
     - n° de licence : .................................................
     - n° de maillot : ...............

   entraîneur

   dirigeant

   arbitre

Je souhaite participer cette saison à une formation pour :
     entrainer

     arbitrer

     tenir la feuille de match

  Numéro de téléphone fixe : ...................................................

  Numéro de téléphone portable : .....................................

  Adresse postale : ...................................................................................................................

  ...............................................................................................................................................

  Adresse e-mail : ....................................................................................................................   

  Profession (facultatif) : ...................................................................................

  Autre chose ?.........................................................................................................................   


  Cette fiche d'inscription est à remplir, à signer et à rendre avec le dossier d'inscription :
- 1 photos d'identité
- chèque de cotisation ,
- 2 enveloppes timbrées à vos nom et adresse
- certificat médical .
- Merci.

Les frais de mutation sont la charge du joueur.
Tout dossier incomplet ne sera pas accepté.
Cotisations 2011/2012
Catégories
Montants
Seniors (1989 et avant)
130€
Loisirs FSGT
85€
Espoirs (1990 et 1991)
130€
Juniors (1992 et 1993)
110€
Cadets- Cadettes (1994 et 1995)
110€
Minimes (1996 et 1997)
90€
Benjamins- Benjamines (1998 et 1999)
90€
Poussins- Poussines (2000 et 2001)
75€
Pupilles (2002 et 2003)
75€ 
Total de ma cotisation :(1);
 
 
 
 
 
Réductions
Carte région Rhône Alpes
- 30€
Chéquier Jeunes Isère
- 15€
Etudiant sans travail
- 5€
Licence UNSS
 
Total réduction
 
Total cotisation à payer : (1) - (2)
 

  je règle ma cotisation : (cocher la case correspondante)
     en un seul chèque
     en plusieurs chèques *

  * à l'ordre de l'ESSM Volley- Ball